アルテプラーゼ静注による血栓溶解療法は,神経予後を改善する効果のある有効な治療法である.一方,頭蓋内出血などの重篤な副作用をきたしうることから,その適応は慎重に判断しなければならない.

×ａ 血栓溶解療法はすべての臨床病型の脳梗塞に適応できる.(y-J93)

○ｂ 血栓溶解療法の適応は,発症から治療開始までの時間が 4.5 時間以内であり,これを超える場合は禁忌である.【Don't】

○ｃ 非外傷性頭蓋内出血の既往は頭蓋内出血のリスクとなるため禁忌である.【Don't】

○ｄ 高血圧は頭蓋内出血のリスクを高める.一般的な脳梗塞急性期の血圧管理は収縮期血圧 220mmHg を超える場合に慎重に降圧療法を行うこととされているが, 血栓溶解療法を施行する場合にはより厳格に血圧管理を行う.

○ｅ 凝固能低下は頭蓋内出血のリスクとなる.

正解: a

緊満性の水疱

1. 全身に広がる瘙痒感を伴う紅斑と緊満性の水疱(→表皮下水疱であり,水疱性類天疱瘡などが疑われる)

2. 糖尿病薬を 2 年前から内服(→治療薬が皮膚症状を引き起こしている可能性を想起)

3. 血糖111mg/dL,CPR(血清Cペプチド)3.6ng/mL(→CPI 3.24とインスリン分泌能が保たれているときの薬剤選択)

4. BP180 120U/mL(→水疱性類天疱瘡でみられる自己抗体)>

紅斑の上に比較的大きな緊満性の水疱が多発している.

インスリン分泌能は保たれており,内服薬で血糖コントロールされていたと推測される.経口血糖降下薬の使用に伴う皮膚障害として近年注目されているのが,DPP-4阻害薬によって引き起こされる水疱性類天疱瘡である.国内症例の集積を受けて,2016年よりDPP-4阻害薬の添付文書に重大な副作用として追記がなされている.

DPP-4 阻害薬誘発性水疱性類天疱瘡

×ａ 注射製剤.インクレチンホルモンであるグルカゴン様ペプチド -1(GLP-1)は グルコース濃度依存的に膵β細胞からインスリン分泌を促す.現時点で水疱性類天疱瘡の副作用報告はない.

×ｂ 膵β細胞に作用し,インスリン分泌を促す.重大な副作用として低血糖がある.

×ｃ 肝臓での糖新生を抑制する.インスリン抵抗性改善薬である.重大な副作用として乳酸アシドーシスが有名である.

○ｄ GLP-1 を分解する DPP-4 を阻害し,血中の GLP-1 濃度を上昇させる.DPP-4 阻害薬には IL-2 や INF- γを介した副作用が報告されている.DPP-4 阻害薬の中では, ビルダグリプチンやシタグリプチンの報告が多いが,他の DPP-4 阻害薬(アログ リプチン,リナグリプチン,テネリグリプチン)に関しても報告が集まりつつある.

×ｅ インスリン分泌能が保たれており,認知症もあることからインスリン治療より は経口血糖降下薬での血糖管理が望ましい.

正解: d